Fes-te soci de l´Associació de Prematurs Hospital Clínic-Maternitat

Omplint aquest formulari passaràs a ser soci de l’Associació de Prematurs Hospital Clínic-Maternitat (ASPREM-HCM).

La quota de soci és de 5 euros mensuals que s’abonaran a l’associació en un únic pagament de 60 euros a l’any o fraccionat en dos pagaments de 30 euros.

Nom (*)

Cognoms (*)

Data naixement (*)

DNI (*)

Telèfon (*)

Correu electrònic (*)

Torni a escriure el mateix correu electrònic (*)

Adreça

Població

Codi postal

Número de compte on es domiciliarà la quota de soci (format IBAN) (*)
     

Forma de pagament (*)

Com has conegut la nostra associació (*)

Relació amb la prematuritat (*)

Observacions / comentaris

(*) Camps obligatoris

Demostra que ets un humà resolent la següent equació matemàtica (*)

 Accepto rebre informacions periòdiques

Comparteix